DEMENCIA VASCULAR


   ¿EN QUÉ CONSISTE LA DEMENCIA VASCULAR?

    Cuando hablamos de demencia, es importante diferenciar los tipos que hay según su etiología, es decir, en base a cuál es su origen o qué la ha causado. Primero, para poder realizar un diagnóstico diferencial que nos llevará a un determinado tratamiento, y segundo, porque nos ayudará a poner los medios adecuados en los casos en los que se pueda prevenir el avance de la enfermedad (detectándolo a tiempo, incluso evitar la aparición de demencia o, al menos, la prevención de una afectación grave). En el caso de la enfermedad de Alzheimer los investigadores siguen haciendo esfuerzos por encontrar la manera de prevenir y controlar su aparición y curso, con lo que, por ahora, en este caso lo tenemos algo más difícil. Pero en el caso de la demencia vascular las cosas son diferentes, porque al estar su causa en problemas respecto a la circulación sanguínea, podría modificarse la aparición o el curso de la enfermedad controlando los factores de riesgo vasculares que están en su origen y desarrollo. De hecho, podemos encontrar personas que presentan un deterioro cognitivo vascular sin demencia, en los que podremos prevenir esta última interviniendo sobre los problemas de tipo cardiovascular que presente el paciente y tratarlos de forma adecuada para evitar la progresión de la enfermedad.
    Recordemos que hablamos de demencia cuando existe un deterioro de la memoria acompañado de las siguientes complicaciones, o algunas de ellas: afasia, apraxia, agnosia o alteración de la capacidad constructiva. Todo ello desembocará en una repercusión significativa en las áreas social y laboral de la persona.
    La demencia vascular (DV) es la segunda causa más frecuente de demencia en los mayores tras la enfermedad de Alzheimer y representa entre el 10% y el 20% de los casos de demencia. Para definirla hablaremos de un deterioro cognitivo secundario a lesiones cerebrales causadas por una enfermedad cerebrovascular, teniendo en cuenta que puede ser originada por lesiones no sólo isquémicas, sino también hemorrágicas, y que no solo se debe a infartos cerebrales múltiples, ya que también puede ser secundaria a lesiones isquémicas únicas estratégicamente situadas o a la lesión difusa de la sustancia blanca de nuestro cerebro. Es decir, la DV ocurre cuando el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro se interrumpe debido a causas como una patología cerebral oclusiva, trombosis o embolias, hemorragias o lesiones cerebrales hipóxicoisquémicas tras una parada cardíaca o hipotensión grave.
    Como podemos ver, la principal causa de la DV descansa sobre complicaciones hemodinámicas que desembocan en la afectación de las células de nuestro cerebro, pudiendo diferenciarse una serie de condiciones que estarán detrás del daño en nuestro sistema vascular, y que pueden causarlo o incrementarlo. Entre ellas: la edad, la hipertensión arterial, la enfermedad cardíaca, un Ictus previo, tener el colesterol elevado, padecer diabetes y el tabaquismo. Todos ellos son factores de riesgo vascular, que controlados y tratados precozmente, serán la clave para la mejora en la previsión de las consecuencias al sufrir DV, así como el control de la enfermedad en su curso.
¿Cuáles son las característica y síntomas de las demencia vascular? Podemos destacar los siguientes:
  • Inicio agudo o subagudo.
  • Evolución fluctuante o escalonada, aunque puede ser lentamente progresiva.
  • Presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes mellitus).
  • Evidencia de enfermedad cerebrovascular relevante, relacionada etiológicamente con la demencia.
  • Signos y síntomas focales: desviación de la comisura bucal, hemianopsia (falta de visión o ceguera que afecta únicamente a la mitad del campo visual), disartria (dificultad para articular sonidos y palabras), hemiparesia (disminución de la fuerza motora o parálisis parcial que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo), hiperreflexia (exaltación o aumento de los reflejos), reflejo cutáneo plantar en extensión y déficit sensorial.
  • Trastorno de la marcha.
  • Parálisis pseudobulbar que producirá la disartria, disfagia y labilidad emocional.
  • Problemas de memoria y de concentración.
  • Depresión asociada a la demencia.
  • Episodios de confusión aguda.
  • Otros síntomas que pueden aparecer son: alucinaciones, delirios, irritabilidad con agresión física y/o verbal, inquietud e incontinencia urinaria.

   El diagnóstico de enfermedad vascular se basa en la historia clínica (múltiples ataques isquémicos transitorios, inicio de la demencia en los tres meses siguientes a un accidente vascular cerebral), técnicas de laboratorio y técnicas de neuroimagen (tomografía axial computerizada o TAC, y resonancia magnética o RM).

 

    Es muy frecuente encontrar en las pruebas lesiones vasculares “silenciosas” que se expresan con algún déficit cognitivo, depresión o cambios de comportamiento, síntomas que por sí solos no tienen por qué hacernos pensar en una DV. En todo caso, si en el TAC o la RM no aparecen lesiones vasculares se descarta el diagnóstico de demencia vascular.
    Detengámonos ahora en la clasificación de la DV. De todas ellas, una de las que parece más útil, es la clasificación NINDS/AIREN que, atendiendo al tipo de lesión, establece 6 tipos:
  1. Demencia multiinfarto: se trata de infartos cerebrales múltiples cuya localización puede ser cortical, subcortical o mixta y corresponden a territorios irrigados por las grandes arterias cerebrales. La presentación clínica de la demencia multiinfarto depende de la localización y número de infartos, dándose un déficit cognitivo propio de dicha localización, la aparición de cuadros confusionales, parálisis pseudobulbar y alteraciones de la marcha. La parálisis pseudobulbar dará lugar a pérdida de destreza en la motilidad voluntaria fina, pérdida de fuerza muscular, espasticidad, reflejos patológicos y labilidad emocional.
  2. Demencia por infarto único en área estratégica: en este caso, el deterioro cognitivo es secundario a lesiones isquémicas en zonas bien circunscritas y funcionalmente relevantes, produciéndose una falta de riego sanguíneo por encima del tiempo necesario para que las áreas afectadas reciban los nutrientes y el oxígeno necesarios para no quedar dañadas.
  3. Demencia por enfermedad de pequeño vaso: es una de las etiologías más frecuentes de la demencia vascular y afecta fundamentalmente a las arterias perforantes de las arterias cerebrales. Puede ser de localización cortical o subcortical. Este tipo de lesiones incluye, entre otros, los infartos lacunares y las lesiones difusas de la sustancia blanca del anciano. Ya hemos dicho que la causa principal de la DV es la disminución del flujo cerebral por debajo de los límites requeridos para el correcto funcionamiento. El envejecimiento conlleva la pérdida de la autorregulación del flujo vascular cerebral, debido a las alteraciones morfológicas de los vasos, a la disminución de la producción de óxido nitroso por parte del endotelio y al efecto de los factores de riesgo vascular como la hipertensión, la diabetes, el colesterol alto y la hiperhomocisteinemia (nivel elevado de homocisteina en el plasma sanguíneo, lo que guarda estrecha relación con arteriosclerosis prematura, trombosis y, recientemente descubierto, con la posibilidad de desarrollar la enfermedad de Alzheimer). El elemento común en los pacientes ancianos parece ser una pérdida en la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, con lo que no se puede mantener estable la perfusión cerebral, produciendo vasodilatación en presencia de hipotensión arterial y vasoconstricción en respuesta a la hipertensión. En el anciano y en los pacientes hipertensos crónicos se pierden estos mecanismos o se aumenta su umbral de respuesta, lo que hará que se vea afectado el aporte de oxígeno y nutrientes necesarios en determinadas zonas cerebrales y produciéndose los infartos lacunares. Estos infartos lacunares, en su mayoría, son silenciosos y se manifiestan a lo sumo por una sensación pasajera de mareo o un ligero trastorno sensitivo o motor debido a un ataque de isquemia transitoria. La lesión de pequeños vasos cerebrales parece tener mayor importancia en la génesis de la demencia vascular que las lesiones isquémicas resultantes de la oclusión de grandes vasos sanguíneos.
  4. Demencia por hipoperfusión: su causa puede ser la isquemia cerebral global durante una parada cardíaca o hipotensión extrema. También puede ser causada por infartos hemodinámicos en territorios frontera del cerebro. En cualquier caso, vuelve a darse la hipoxia causante de la muerte de tejido cerebral.
  5. Demencia hemorrágica: producidas por una hemorragia intracraneal, son causantes de lesiones residuales en el cerebro, produciendo síntomas que dependerán de la localización del hematoma.
  6. Demencia por otros mecanismos vasculares: se trata de diversas combinaciones de las lesiones cerebrovasculares descritas anteriormente.
    Por último comentar la pregunta que nos hacemos todos: ¿tienen ciertas personas mayor predisposición para tener demencia vascular? Pues es cierto que existen ciertos factores que pueden incrementar el riesgo de desarrollarla, entre ellos:
  • Historia médica de Ictus, presión arterial alta, niveles de colesterol altos, diabetes mellitus (sobre todo tipo 2), enfermedad cardíaca y apnea del sueño.
  • Vida sedentaria, hábito alcohólico, fumar, comer una dieta con demasiadas grasas o no tratar la tensión arterial alta o la diabetes.
  • Historia familiar de infarto o demencia vascular.
    Lo que está claro es que para prevenir, debemos actuar sobre aquellos en los que tengamos capacidad de hacerlo y para ello, en cada caso, debemos tratar la hipertensión, diabetes, colesterol alto y los problemas cardíacos, prevenir nuevos Ictus con anticoagulantes o antiagregantes que nos prescriba el médico, adoptar un estilo de vida más sano (dejar de fumar, hacer ejercicio y tener una dieta equilibrada). En el caso de ya padecerla, junto a todo esto, recibir soporte rehabilitador como fisioterapia, terapia ocupacional y del lenguaje, y obtener así las máximas posibilidades de mantener las funciones afectadas cuando aparecen estos trastornos que causan la CV.

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Comentarios: 8
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